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稳步推进大病保险试点,基本医保民营化才是中

来源:http://www.dandb-far-east.com 作者:管家婆一句话赢钱资料 时间:2019-09-07 03:09

所以,我们看到国际上,民营医疗保险机构的角色可以是多样化的,而民间社团则是重要的选择之一。这一点在德国、英国这两个国家较为明显,而我们国家对这两国制度的研究却有严重忽略了这一点。特别是对英国2012年以后的基本医保民营化集体失声,这是很不正常的。

  3.创新机制

  中国保监会主席助理陈文辉也认为:“下一步,保险业要在深化医药卫生体制改革进程中,积极争取国家支持政策,促进商业健康保险快速发展。这方面国际上有很多成熟的经验。例如,对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税,对政策性健康保险给予补贴等。通过与相关部委沟通协作,努力争取有利于商业健康险的政策措施,创造良好的发展环境。”

这里所说的团购定价是很重要的,通常采取两种模式。一是个体谈判,由单个民营保险机构与单个医疗服务机构分别谈判。二是集体谈判,由民营医保机构的协会组织和医疗服务机构的协会组织进行集体协商,欧洲德国和瑞士都是这种模式。

  1. 完善领导体制

阎建军:我们都知道,到20世纪末的时候,世界范围内医疗保障制度主要有三种代表性的模式:第一是政府主导模式,以英国为代表;第二是市场主导模式,以美国为代表;第三是社团主导模式,以德国为代表。

  第一,保险公司缺乏与医院的谈判能力。大病保险基金数额一般不超过三项基本医保基金总和的5%,缺乏对医院利益的影响力。保险公司无力单独与医院谈判大病保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准等。

  此前,劳动和社会保障部就表示,医保覆盖面将扩大,到2010年,我国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障。而医保从城镇职工向城镇居民扩展,无疑是在过渡期进一步扩大医保覆盖面的做法。目前,虽然具体的医改方案没有出台,但有一个方案最受到各方的重视。这一方案的特色是在医疗筹资方面采纳一种三层的架构,即(1)基本卫生保健免费;(2)大病强制性

阎建军:可以考虑民营保险机构承担基本医疗保障运营职能,这样团购的机制才能发挥作用。事实上,我国基本医保基金占医药费用90%以上。很明显,只有民营医疗保险机构承担这个角色,刚才提到的团购作用才可以发挥出来。

  大病保险制度改革,涉及人社部门、卫生部门、财政部门等多部门权力或利益,需要更高层面的协调。目前,国务院医改办负责政策制定。但2013年,原由国家发改委承担的国务院医改办职责,划入国家卫计委。而近年来,人社部与卫计委两部委之间由谁来管理“大医保”博弈不断,城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的管理职责难以整合。

  据了解,从去年开始,各地都在逐步推进社区医疗。而业内人士认为,这是学习了“英国模式”,但又不同于“英国模式”。据悉,所谓的“英国模式”是指英国国家卫生服务体系NHS,即政府举办和管理医疗机构,居民免费获得医疗服务,包括“小病”和“大病”,而中国的社区医疗只限于“小病”。

第二,完善领导体制。基本医保民营化实际上涉及人社部门、卫生部门、财政部门等多部门的权力和利益,建议在中央全面深化改革领导小组下设医改小组,统筹各方利益。

  第二、招标投标操作过程不够透明。大多数地区的政府部门没有公布对费率招标的测算依据,更不用说对所选定的保险费率举行公众和其他部门参加的听证会,暗箱操作容易引起恶性竞争或者滋生腐败。

  -本报记者 夏金彪

这些问题事实上很尖锐,就相关问题奇点对主报告人阎建军进行了专访。

  逐步取消招标制,尝试引入健康保险交易所作为大病保险交易平台。健康保险交易所可以实现大病保险民营化与强制保险的结合,提供多家保险机构和多层次大病保险计划供参保人选择。

医疗改革正在探索自己的道路,但英国国民卫生体系(NHS)的经验和教训仍然可以汲取。”参会的全球著名的健康保险公司——保柏公司的公共政策总监马克告诉记者。据了解,马克曾经在英国NHS担任过多个职务,还担任过世界卫生组织(WHO)的政策顾问。据介绍,英国的NHS在上世纪80年代面临效率低下和筹资的压力,随后开始引入商业健康保险,把健康保险与健康管理结合起来,一定程度上,有效地管控了医疗费用风险,也缓解了政府筹资的部分压力。

奇点:您刚才说到,第三方购买人这个角色在我国是缺失的,这正是医改的痛点。但这个角色短时间内建立也是不可能的,特别是我国商业健康险企业的实力还很弱小,您有什么建议?

  2.招标制问题重生

社会保险;(3)特殊疾病商业保险。也就是说,如果医改要采用该方案,也就意味着小病可以免费医疗,国家强制所有人加入某种大病

拿德国来说,1883年以来,德国法定基本医疗保险是由民间社团来组织运营的,《疾病社会保险法》设立了独立于医疗服务系统之外的疾病基金会,负责法定基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。1993年以后,德国《医药卫生机构法》引入基金之间的竞争,允许被保险人自由选择基金会。这意味着,德国基本医保体系开始从封闭走向开放,疾病基金失去了过去的垄断地位。

  大病保险政策制定由全国医改办负责,政策的实施主要由人社部门负责,当政策实施部门的利益冲突问题尚未解决时,现行制度框架难以保证政策目标实现。

  “虽然,劳动和社会保障部门已经明确提出了城镇医疗保障要从城镇职工医疗保障向城镇居民医疗保障转变,但许多细节并不明确,基本医疗的概念是什么?如何才能建立多层次的医疗保障?这些都还有待进一步明确。”研讨会一进入讨论阶段,北京大学中国保险与社会保障研究中心秘书长郑伟首先提出对医改的看法。

但是近些年,这三个国家的基本医疗保障制度可以说是殊途同归,开始走基本医保民营化之路。

  ■转型与变革:保险现代服务业新定位

  争取有利于商业健康险的政策

阎建军:理论上第三方购买人可以由政府承担,但我国政府难以解决自身激励问题,因此不适合承担。

  □《转型与变革:中国经济和中国保险业》课题组

  建立医、保合作机制有待政策支持

奇点:那么怎么解决这个问题。

  二、大病保险制度存在的问题

  “对中国来说,首先必须明确基本医疗覆盖什么,什么留给市场,让商业健康险来发挥作用,如何建立起医疗机构与商业保险机构的合作机制,在今后的医改中显得特别重要。”马克说。

第三,探索保险公司经办基本医保业务的模式,由全国人大授权国务院设立中国医改实验区。这个实验区至少要满足两个条件,一是愿意转变政府职能向市场放权,二是具备基本医疗保障民营化试点经验,比如广东湛江

  一、我国大病保险制度探索的方向符合国际医改大趋势

  据中国保监会主席助理陈文辉介绍,近年来,商业健康保险年均增长速度达到46%,超过国民经济和保险业的平均增长速度。2006年,全国健康保险保费收入达到375.66亿元。但专业化程度还不高,目前,只有四家专业健康保险公司,经营也有待进一步规范,为此,2006年保监会出台了我国第一部健康保险专项监管制度——《健康保险管理办法》。

拿美国来说,美国医保体系是市场化的,但政府建立了针对贫困人口的Medicaid和针对老人的Medicare,建立了这两种基本医保。20世纪70年代,国会通过了HMO法案,允许民营HMO组织提供这两种基本医保范围内的医疗服务。

  城乡居民大病医保的远景,是与三项基本医保合并,实现基本医保的全部民营化。当务之急是先探索出成功模式,不可急于全面铺开。在广东湛江,保险公司已经同时经办“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”以及“城乡居民大病保险”,并与人社部门一体化合署办公平台,建议当地政府成立卫生部门、人社部门等参加的医疗管理综合办公室,引导保险公司对医院实施精细化管理,尝试推行总额预付管理,探索按病种分组付费,以及和医院谈判临床路径。探索出保险公司规范医疗行为并控制医疗费用的可复制模式,为中国医改探索新路。

  商业健康保险作为社会保障体系的重要组成部分,也是医疗卫生体系的重要筹资渠道和外部管理手段,对控制医疗费用的上涨能起到很重要的作用。但商业健康保险能否发挥作用,还有待于医改出台的基本医疗保障政策会给它留出什么样的“空间”以及会有什么样的政策支持。

奇点:国外成熟的发达国家,有借鉴路径吗?

  三、完善大病保险制度的建议

  目前,无论是对社会基本医保还是商业健康保险,最大的挑战是医疗机构服务效能低下。“医保的目标,就是用比较低廉的费用提供比较优质的服务,努力满足广大群众基本医疗服务的需求。如何降低医疗成本、提高医疗服务质量是医保体系的重要一环,也关系到相关部门的利益。”一位参会代表对记者表示。

阎建军:美国、德国、英国等国家都是把完善基本医疗保障民营化作为改革重点,而我国目前是把公立医院改革和药品价格改革作为重点,所以并没有触及基本医疗保险管理体制。而我国主流基本医疗保险管理体制是由准官方性质的经办机构承担管理职能。目前,这些机构运营基本医疗保险情况并不佳,社会满意度不高,用人制度不灵活,专业素质不高,激励机制缺失。

  第三、由政府部门购买大病保险,有违民营化初衷。大病保险属于法定保险,以德国和瑞士经验为例,消费者可以自由选择各类经办法定保险的民营机构,形成消费者制衡民营保险机构,民营保险机构制衡医疗机构的良性竞争局面。

  商业健康保险业等待医改

奇点:保险公司在提供基本医疗保险产品时,应该怎么做比较好,和传统的商业健康险有什么不同。

  大病保险制度目标有两个:一是提升城乡居民医疗保障程度,减轻人民群众大病医疗费用负担;二是提高医保经办效率,规范医疗行为,控制医药费用膨胀。为了实现第一个目标,筹资来源于基本医疗保险基金,由政府通过招投标方式向符合经营资质的保险公司购买大病保险,符合资格要求的参保人必须参加。为了实现第二个目标,由保险公司运营大病保险项目,以加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。可以说,我国大病保险制度改革走的是强制保险与民营化结合之路。

  2月2日在京举行的“健康保险管理研讨会”变成了医改研讨会。

可以说,患者不具备与医院、药厂的博弈能力。因此,我国医疗服务市场中,恰恰缺乏第三方购买人角色,这就是为什么要提出“三边”医疗市场模式的原因。

  大病保险是一种制度的创新,难免出现问题。

  “医疗保障体系应该是多层次、多支柱的,社会医疗保险、医疗救助制度和商业健康保险是这个体系的有机组成部分,各自发挥优势资源,实现多种保障目标,满足人民群众多元化的医疗保障需求。”陈文辉说,在医疗保障体系建设中,医疗救助制度以财政投入为筹资手段,重点解决社会弱势群体的基础医疗保障问题,体现政府最终责任;社会医疗保险以国家、企业和个人多方筹资为主,按照“广覆盖、低保障”原则,重点解决城镇居民的基本医疗保障问题,体现社会公平;商业健康保险以个人和企业筹资为主,提供多元化、差异化的健康保险产品,体现服务与效率。

民营医疗保险机构承担这个角色和它的经营目标是相兼容的。比如,通过精细化谈判和精细化管理,帮助投保人减少不必要的医疗支出,降低自身理赔成本。发挥的作用主要有以下几点:第一,团购机制。当保险机构吸纳大量投保人后,它就可以成为医疗服务的团购者了,相对于患者本人,专业保险机构谈判能力要更强,它们可以指定标准的支付条款、诊疗规则与路径,医疗服务使用审查条款等等。第二,实施标准化管理。比如,明确诊疗规范、临床路径、药品目录。第三,强化医疗专业能力建设以及大数据管理,作为信息代理人提高市场信息效率。这三者是相辅相成的,缺一不可。

  大病保险民营化的目的是希望商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。但上述目标目前还难以落实。

医疗保险,而对于某些发病率低、费用高或者需要终身医疗的疾病(如慢性病),民众可以求助于商业健康保险。

奇点:为什么要建立“三边”医疗市场模式呢?

  1. 大病保险涉及政府部门的利益冲突

  “虽然,中国的社区

报告作者为中国社科院金融研究所创新工程执行研究员阎建军。他告诉奇点,基本医保民营化并不是简单的市场化,市场化包含医患之间诸多契约关系,中国90年代简单建立了医患双边市场,后来证明是有问题的,患者没有办法直接与服务提供方博弈。现在提出的基本医保民营化是要解决传统医疗市场中第三方购买人缺失问题,建立现代“三边”医疗市场模式,改变传统医疗市场中医患“双边”博弈格局。基本医保民营化也不是商业化,商业化的目标是赚取更高利润,而第三方购买人可以是市场上民间社团组织,例如德国的疾病基金会;也可以是法定非营利性公众团体,例如2012年以后的英国CCG模式;也可以像美国那样,允许保险公司等发起的民营HMO组织经办Medicaid以及Medicare两种政府主办的基本医疗保险。

  2.稳步推进

在我国,民营保险机构本应该可以承担这个角色,但这取决于民营保险机构在医疗服务提供方的销售收入比例。我国民营保险机构补充医疗保障业务每年赔付额占医药总费用的比例都在1.5%以下。你会看到我国民营保险机构缺乏对医院利益的影响,只能依靠事后报销审核,实际上做的是出纳工作,目前还起不到专业化机构的作用。

  第二,保险公司缺乏政府部门有力支持,难以介入医疗管理。

近日,《中国医改方向与商业健康保险发展路径:中国健康保险发展报告2015》公布,报告提出一个非常直接的观点:基本医疗保障民营化是解决医改难题的根本之道。一听民营化,可能很多人士要急了,民营化和市场化、商业化有什么不一样呢?

  随着大病保险制度改革不断推进,对部门利益的触及将越来越深,建议在中央全面深化改革领导小组下设医改办公室,与国务院医改办合并。一是统筹考虑包括大病保险在内的医改战略、战役、战斗层面的问题。二是抓方案,归口出台包括大病保险在内的改革方案。三要抓落实,要有时间表和目标管理,一项一项抓落实,以多种形式督促检查,指导和帮助各地区各部门分解任务、落实责任。

拿英国来说,1948年英国的2699家医院实行了国有化探索,政府负责募集全部医疗资金,全民免费医疗。我们先不提1991年梅杰政府的内部市场化改革,2012年以后,卡梅伦政府推动了新一轮医改,以民间社团作为NHS基本医疗保障运营核心,撤消了过去向医疗机构分配NHS预算的地方行政机构——初级卫生保健信托机构,在英国各地成立了医师受托管理公会,其性质是法定公众团体,不准营利,实行会员制,全科医生必须成为其会员。公会负责掌管大部分NHS预算,代表患者利益,购买专科和住院等医疗服务,签署医疗服务合同,督促医生合理进行医疗服务。

  大病保险资金源于政府人力资源与社会保障部门(以下简称“人社部门”)管理的基本医保基金,根据我们对六省市调研,各地人社部门中相当大的比例(超过了70%)不愿意把基本医保基金的经办管理权让给保险公司。

阎建军:保险公司承接基本医保业务和传统商业险业务有很大不同,可以从交易渠道、交易方式、定价机制来说明。第一,在交易渠道上,健康险交易所可以成为基本医保的交易渠道。第二,在交易方式上,可以采取强制保险的方式,投保人可以自由选择基本医疗保障产品。第三,在定价机制上,采取社群保费定价,为了防止保险机构的风险选择,需要实施风险平衡机制,建立健康保险清算机构。

  3.控费机制尚未形成

奇点:在我国,谁更适合担当第三方购买人的角色呢?

  第一、大病保险招标偏重价格竞争。某些地方政府部门在实施招标的过程中,将大病保险招标视为一般政府采购,对于保险公司必要的经办管理费用不予认可。加之一部分保险公司抢占市场主导权、巩固先发优势的市场策略,竞争主要转入医疗保险价格。

阎建军:“三边”医疗市场模式是指医疗服务的使用方和购买方分离:医生,居民和民营保险机构分别是医疗服务市场中的提供方、使用方和购买方。而我国传统的医患“双边”关系中,居民既是医疗服务的使用方,也是医疗服务的购买方患者挂号之后,医患双方就建立了医疗服务契约关系,但在这种“双边”关系中,由于信息成本高昂,患者无法在服务过程中明确医生的权利和责任,更不可能是医疗服务合同监督方,解释上述交易过程需要构建医疗服务合同理论,我们在书中进行了这方面的理论探索。

  在鼓励大病保险民营化的同时,不搞一刀切。当地政府人社部门不愿意保险公司经办的,可以由人社部门自己经办大病保险。在人社部门不情愿和不配合的情况下,会出现刻意压低标价导致保险公司退出竞标或者以后亏损退出,以及保险公司无力单独和医院谈判进而无力影响医疗行为,使得大病保险民营化流于形式。

奇点:整体上,这几个国家的改革路径给我们国家医改哪些启示?

阎建军:第一,创造条件,让保险公司发挥对基本医疗服务的精细化管理功能和精细化谈判功能,解决医疗市场中的第三方购买人缺位的问题。这一点,已经有江阴和湛江等地在试点了。

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